片頭痛に睡眠障害が随伴する場合，どのように対処すべきでしょうか？
１．はじめに
まず知っておいていただきたい睡眠障害の一番の問題点は，本人もあまり睡眠の重要性に気付いておらず，睡眠障害があっても，単に日中眠気がさすだけとか，忙しくて疲れているだけ，或いは年令のせいで，などと自己流の解釈をしてそのままにしてしまう場合が圧倒的に多い，ということです。片頭痛に限らず慢性頭痛の患者さんには，かなりの割合で睡眠障害が合併しますので，本人が睡眠障害について自覚することが大切になります。もし頭痛患者さんが睡眠障害を自覚しているとすれば，本人のつらさの中にしめる，睡眠にまつわる具合の悪さがそれだけ多いということです。その場合は通常の睡眠障害以外に，睡眠前後・睡眠中に起こる恐怖・不安・抑うつなどの心理背景を持っていることが多いようです。
２．睡眠障害の分類
睡眠障害は表１のように分類されています。睡眠障害のパターンは大きく分けて睡眠の量の問題と，質の問題に分けられます。量の問題では不眠症，過眠症が主なもので，睡眠の質に関するものは中途覚醒，早朝覚醒，悪夢・多夢，熟眠感の欠如，睡眠関連運動障害などが挙げられます。
生理的な睡眠の量を決めるのは睡眠負債の程度と体内時計のバランスです。体内時計による覚醒度は1日に2回のピークをもち，それぞれ午前，午後の8-10時頃が覚醒度のピークになります。逆に覚醒度が最も落ち込むのが午前，午後の3時頃になります。また睡眠負債とは，実際には眼に見えるものではなく，眠気がどれだけ日中に襲ってくるかで前日からの睡眠の負債を測るものですが，寝不足度と考えてもよいと思います。これはエプワース眠気尺度（表２）などをもとに，どれだけ睡眠負債がたまっているかを調べることが出来ますし，眠りたいだけ寝てもらい，睡眠時間から8時間を引いたものが睡眠負債と言うこともできます。8時間という数字は，アメリカで多くの人に何日間かたっぷり寝てもらうと，大体8時間前後に睡眠時間が落ち着くことから割り出された睡眠負債が0の状態です。日本のデータではよく眠れたと一番多く感じる睡眠時間は6－7時間となっているようですが，これは自覚的な睡眠満足度であり，若干睡眠負債があるほうが眠りやすいとも言われているので，現実的には7時間程度がよいのかも知れません。
睡眠負債は朝起きたときが一番少なく，寝る前まで増え続けます。睡眠誘発物質がたまると考えて良いようです。この睡眠負債と覚醒度の差が日中の眠気になります。したがって睡眠負債の持ち越しの多い人は，日中覚醒度の低くなる3時前後が一番眠くなります。夜になって周囲が暗くなりますとメラトニンの分泌が多くなり，午後10時を過ぎると睡眠に適した状態になります。睡眠負債が度を越えていると，常に強い眠気が襲い，瞬間的にわずかな睡眠（マイクロスリープ，覚醒しているようでも脳波上は瞬間的に寝ている状態）が起こります。例えば睡眠不足で長時間運転したりすると，事故につながりやすいのはよく知られた事実です。またアメリカではスリーマイル島原発事故や大型タンカーエクソンバルテス号の座礁，さらにはスペースシャトルチャレンジャーの悲惨な事故の背景にも，関係者の過度の睡眠不足が関係していたということが分かっています。
もっとも多いとされる睡眠障害は不眠症ですが，不眠は多くの睡眠障害の一つの症状でもあります。不眠になる原因はいくつか考えられますが，もっとも多いのが神経症性不眠（精神生理性不眠），他に適応障害性不眠，薬剤性不眠，身体疾患に伴う不眠，うつなどの精神疾患に伴う不眠，脳器質疾患に伴う不眠などがあります。
睡眠の機能は，体内の恒常性機能の維持や記憶の定着などが主な目的とされます。頭痛との関連でいえば，特に深睡眠（デルタ波睡眠）やREM睡眠が不十分だと，セロトニンが十分補充されなくなり，片頭痛が慢性化する一つの要因になります。脳内セロトニン濃度自体は睡眠を剥奪してもすぐには変化しませんが，代謝物である5-HIAAが神経終末内に増えてきて，代謝の亢進が確認されるようになります。したがって慢性の睡眠不足はセロトニン代謝を促進し，長期になるとセロトニン枯渇につながる可能性があるのです。
３．頭痛と睡眠障害との関係
睡眠障害との関係が認められる頭痛としては，早朝の頭痛があります。Ohayonは15歳以上のヨーロッパ人18，980人に電話による聞き取り調査で慢性起床時頭痛（CMH）の頻度と合併する特徴を調べたところ，CMHは全人口の13人に1人の割合で見られ，大うつ病と不眠症の良い警告徴候であったと報告しています。
またPaivaらによれば，夜間あるいは早朝（起床前）に頭痛を長期間に渡って感じている患者は頭痛クリニック患者全体の17％を占め，頭痛クリニックでは他の頭痛患者との違いは分からなかったが，夜間睡眠ポリグラフでは55％の睡眠時頭痛患者に特異的な睡眠障害を証明したとのことです。また睡眠障害の治療後は全ての患者で頭痛は改善するか消失したといいます。すなわち夜間や早朝に起こる頭痛は睡眠障害と関係することが多いといえます。
更にWeintaubによれば，頭痛は睡眠障害の症状としても起こりますが，反対に，慢性頭痛患者には睡眠障害の頻度が増えてきます。頭痛との関係でもっとも重要なREM睡眠は一晩に4－6回起こり，夢と関係の深い睡眠であると言われています。片頭痛の発症はREM睡眠の回数と直接的な関係があるとされ，群発頭痛の場合はこの関係はより顕著です。夜間の片頭痛はREM睡眠中あるいは終了後，または私たちが翌朝すっきりと覚醒してリフレッシュしたと感じるのに必要な3－4度深睡眠（デルタ波睡眠）の時に起きるとされます。脳内の神経伝達物質の変化や生化学系，あるいはホルモンバランスの影響，または多くの複合的な現象が原因であると推測されますが，明らかな機序はまだ不明です。REM睡眠を剥奪すると，頭痛のある無しに係らず異常に精神的高揚が見られたり，集中力や判断力の低下，感情の不安定さが認められるようになります。睡眠時無呼吸症候群では，酸素濃度の低下と一過性高血圧が早朝頭痛の原因と考えられてきました。
睡眠は多すぎても少なすぎても頭痛を悪化させます。睡眠中のセロトニンや他の神経伝達物質の増減が頭痛の発現や悪化に関与するようです。片頭痛の人が週末に寝すぎて頭痛が悪化することはよく知られています。他方，睡眠により頭痛が良くなり，睡眠が頭痛治療になるという人もいます。一部の頭痛患者さんは昼寝で頭痛が楽になる（特に思春期）といいますが，多くの成人患者さんでは昼寝は頭痛の引き金になるとされます。また昼寝を何度もすると夜の良好な睡眠が失われ，早朝頭痛につながるとされます。頭痛患者さんは午後3時過ぎの昼寝を制限し，夜間の睡眠に影響を及ぼさないようにするのが良いようです。寝たり起きたりの時間を一定にする睡眠統制と呼ばれる方法は，頭痛治療にも重要な役割を果たします。
特定のタイプの頭痛は種々の睡眠障害と関連し，治療にも影響を及ぼすとされます。群発頭痛や慢性発作性片側頭痛はREM睡眠の周期と関係することが知られており，夜間の発作はREM睡眠期と一致して起こることが多いようです。また群発頭痛は睡眠時無呼吸をしばしば合併することが知られており，そのような患者さんは夜間の周期的な酸素濃度の低下を来し，それにより群発発作が誘発されることが示唆されています。慢性群発頭痛の患者さんでは，発作の3分の2は睡眠の後半2時間に起こるということが知られています。
４．慢性片頭痛の発症における睡眠障害の関与
筆者は慢性片頭痛の患者さんに，傍脊柱筋（脊柱起立筋，姿勢筋）の筋筋膜痛症候群（Myofascial pain syndrome， MPS）が多く合併することを見出しました。また片頭痛に限らず，頭痛が慢性化する場合に中枢性痛覚過敏（central sensitization， CS）という現象が関係していることが知られています。これは末梢からの痛み情報が時間的・空間的に多く中枢に伝わると，次第に痛みの閾値が低下し，わずかな痛覚情報にも反応する過敏さが出現することを言います。CSになるとわずかな圧迫や熱・冷感を痛みとして感じるようになります。
緊張型頭痛が慢性化する場合のCSの発生についてはBendstenにより以下の説明がなされています。すなわち，頭蓋外の筋肉・筋膜から出る侵害刺激は多くの緊張型頭痛に見られる現象ですが，頭痛は筋緊張とは直接結びつかず，首や肩の筋肉からの侵害刺激情報が出つづけることにより，脊髄を介して三叉神経脊髄路核，さらに三叉神経主知覚核のニューロンが痛覚過敏を来たし，それが頭部・顔面の慢性の痛みへとつながるとされます。筋緊張の原因としては，中枢神経系の可塑的変化（すなわちセロトニンの枯渇など）が末梢の機構にも影響し，筋緊張を持続させたり，筋組織内へのアセチルコリンの放出を増加させたりすると考えられます。そして当初の出来事が治まったあともCSが継続し，結果的に緊張型頭痛を慢性化させるとされます。この機序はむしろ片頭痛の慢性化によく当てはまります。すなわち中枢神経系の可塑的変化というものが，睡眠障害によりもたらさるものであり，それにより傍脊柱筋の慢性緊張（MPS）がもたらされ，CSを来すと考えられるのです。
Peresaらは夜間のホルモン濃度変化などから，慢性片頭痛では視床下部不全を示唆する状態になっていると報告しました。すなわち慢性片頭痛では視床下部がドパミン系の過剰活動の状態になっており，睡眠障害が重要な背景であるかもしれないと結論しています。慢性片頭痛患者はさまざまなタイプの睡眠障害を有するとされ，薬物離脱により頭痛とともに睡眠障害も寛解したという報告もあります。この睡眠障害と片頭痛の慢性化との関係については，REM睡眠の内容変化が関与している可能性があるのです。
正常なREM睡眠期には脊髄以下の運動系が機能しなくなり，眼球運動以外は完全な筋弛緩の状態になりますが，この正常な筋弛緩が得られなくなることによって，睡眠中に身体運動が起こることがあります。周期性四肢運動障害や，夢が行動化したかのような複雑な運動が生じるREM睡眠行動障害という睡眠障害がありますが，REM睡眠時に周期的に手足が動く現象は小児にはよく見られる現象であり，成人でもストレスで歯ぎしりが起こることは知られています。つまり何らかのストレスにより，REM睡眠期に本来筋弛緩が得られるはずの傍脊柱筋に筋緊張が残存するようになることは十分考えられるのです。
以上のことと，多くの患者さんは片頭痛が慢性化するときに強い情動ストレスを伴う自己不全感（例えばまた強い頭痛が起こって倒れるのではないか，生活できなくなるのではないか，という恐怖感など）を体験していることより，可能性としてドパミン系が過剰に活動するために，悪夢のような情動反応を夜間に何度も起こしREM睡眠期に筋弛緩が得られなくなり，傍脊柱筋の慢性緊張が起こっているのではないかと推測されます。
Calhounらは，慢性片頭痛の患者はほとんどが元気を回復するような睡眠をとっていないと報告し，この元気回復が出来ない睡眠障害が慢性片頭痛の発生頻度と病態に関与していると考えています。すなわち慢性片頭痛の女性147人に，朝起きたときリフレッシュしているか，疲れているか，をたずねたところ，83.7％の女性が疲れていると答えたそうです。また彼女らに健康的な睡眠指導を行うと48.6％の慢性片頭痛患者が反復発作性の片頭痛に戻ったと報告しています。
５．慢性頭痛に随伴する睡眠障害の治療
基本的に睡眠障害の改善には，睡眠のメカニズムを知ることが必要です。睡眠に影響を及ぼす要素を減らし，眠りやすい状況にすることが大切です。
睡眠衛生指導：良い睡眠習慣を身に付けてもらうための指導法です。不眠症の治療として役立ちます。またすでに述べたように慢性頭痛の治療の一環としても役立ちます。推奨される方法としては，起床時間を規則正しくする，床の中に長く居すぎない，シフト勤務者以外は午後3時以降の昼寝を避ける，夕方のタバコやカフェイン，アルコールの摂取は避ける，日中早い時間に規則的な運動を心がける，就寝前に心身のリラックスのための工夫をする，眠れなくても時計は見ない，寝る前に空腹であればスナックやぬるめのホットミルクなどは可，などがあります。寝る前のリラックス法としては，呼吸調整，自律訓練法，漸進的筋弛緩法，アロマテラピーその他，自分にあった方法で良いようです。またCalhounは表3のような睡眠指導を行っており，厚生労働省研究班は2005年に睡眠障害対処12の指針（表4）を発表しています。
睡眠薬の内服：睡眠薬はバルビタール系，非バルビタール系，ベンゾジアゼピン系，非ベンゾジアゼピン系の4種類がありますが，現在多く使用されているのはベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬です。ベンゾジアゼピンω1受容体選択性のあるゾピクロンやゾルピデムなどは依存性が少なく，自然の睡眠パターンを崩しづらいといわれているため，使用しやすいといえます。また睡眠薬に対して良くない先入観念をもつ人も多く，睡眠薬を処方する場合は，患者さんそれぞれの睡眠薬に対する考えを聞いてから処方するようにする必要があります。どうしても睡眠薬を嫌う場合は漢方薬で代用することもあります。
専門的治療：片頭痛に限らず慢性頭痛の患者さんには，睡眠改善が必要です。慢性片頭痛の場合は，すでに述べた機序から考えて筆者は以下の治療法を行っています。すなわち悪夢の原因であるドパミン系の過剰活動を抑える目的でD2拮抗薬を就寝前，傍脊柱筋の筋緊張を抑える薬を就寝前，それと片頭痛予防薬を投与し，大半の患者さんで頭痛の頻度減少が得られました。片頭痛発作にはトリプタン製剤を用います。しかし単なる薬物治療のみならず，睡眠衛生指導，および不安・うつの心理背景を考慮した心理療法を加えることも，より良い睡眠改善を得るためには必要です。その他の睡眠障害の専門治療は睡眠外来を開設している医療施設でご相談下さい。
５．まとめ
睡眠障害のある片頭痛患者さんは，まず睡眠障害の内容について検討することが必要です。頭痛と睡眠障害は切っても切れない関係にあります。特に起床時あるいは早朝に慢性的に頭痛を来す場合には，心理的な要素がかなり関係しており，睡眠の内容とともに心理背景の検討が必要になります。慢性片頭痛の原因としては睡眠障害がかなり重要な部分を占め，睡眠内容を改善させることにより，慢性化を治すことが出来ます。群発頭痛でも睡眠障害の関与がかなりあると思われます。しかし患者さんの方から睡眠障害を訴えるという場合は，精神的ストレスの一種の身体表現とも考えられ，訴えの背景に潜む，睡眠障害にまつわる感情を伴った記憶について検討する必要があります。
表1．睡眠障害の分類
１．不眠症
①不眠症（原発性不眠症・神経症性不眠症）
②薬原性不眠
③身体疾患による不眠
慢性閉塞性肺疾患（COPD）
気管支喘息
疼痛を伴う疾患
更年期障害に伴う不眠
アトピー性皮膚炎での不眠
④精神疾患による不眠
⑤脳器質性疾患による不眠（認知症を含む）
せん妄に伴う睡眠障害
生体リズムの異常に基づくと考えられる睡眠障害
特定の脳機能の障害による睡眠障害
脳器質性疾患の症状・治療薬剤による睡眠障害
２．過眠症
①ナルコレプシー
②その他の過眠症
特発性過眠症
反復性過眠症
３．概日リズム睡眠障害
①時差症候群による睡眠障害
②交代勤務による睡眠障害
③睡眠相後退症候群
④非24時間睡眠覚醒症候群
⑤その他のリズム障害
睡眠相前進症候群
不規則型睡眠覚醒パターン
４．睡眠呼吸障害
①閉塞性睡眠時無呼吸症候群
②上気道抵抗症候群
③中枢性睡眠時無呼吸症候群
５．睡眠運動障害
①むずむず脚症候群
②周期性四肢運動障害
６．ねぼけ
①睡眠時遊行症と夜驚症
②レム睡眠行動障害
③心的外傷後ストレス障害での不眠
④パニック障害の睡眠障害
表2．Epworth眠気スケール日本語版（一部改変）
下記のような状況で，眠くてうとうとしたり，眠り込んでしまうことがありますか？
このような眠気には疲れているだけの状態を含まないのでご注意下さい。最近の平均的な昼間の状態についてお答え下さい。質問項目の中に，あなたが実際には経験していない状況がある場合は，仮にそうした状況だったらどうなるかを考えてご記入下さい。
＊眠くなることがなければ（０），時々眠くなるようなら（１），眠くなることが多ければ（２），いつも眠くなるようなら（３）をそれぞれ記入して下さい。
1．すわって何かを読んでいるとき（新聞，雑誌，本，書類など） （ ）
2．すわってテレビを見ているとき （ ）
3．会議，映画館，劇場などで静かにすわっているとき （ ）
4．乗客として1時間続けて自動車に乗っているとき （ ）
5．午後に横になって休息をとっているとき （ ）
6．すわって人と話をしているとき （ ）
7．昼食ととった後（飲酒なし），静かにすわっているとき （ ）
8．すわって手紙や書類などを書いているとき （ ）
合計点 点
結果判定
0-5点：睡眠負債はほとんどない 6-10点：やや睡眠負債がある
11-20点：かなり睡眠負債がある 21点以上：睡眠負債が限界に近い
表3．Calhounの睡眠衛生指導（一部改変）
①毎晩，決まった時間に就寝する。
②睡眠時間はできるだけ7－8時間程度を確保する。
③ベッドの中でテレビ鑑賞，読書，音楽鑑賞などをしない。ただし静かなBGMは可。
④眠りに入るまでの時間を短縮させるため種々のリラックス法を用いる。
⑤就寝前4時間は食事をしない。夕食はその前に済ませる。
⑥就寝前2時間は飲料摂取をできるだけ最小限に努める。
⑦昼寝をしない。
表4．睡眠障害対処12の指針（厚生労働省研究班，2005）
1．睡眠時間は人それぞれ，日中の眠気で困らなければ十分
2．刺激物を避け，眠る前には自分なりのリラックス法
3．眠たくなってから床に就く，就床時間にこだわりすぎない
4．同じ時刻に毎日起床
5．光の利用で良い睡眠
6．規則正しい3度の食事，規則的な運動習慣
7．昼寝をするなら15時前の20～30分
8．眠りが浅いときは，むしろ積極的に遅寝・早起きに
9．睡眠中の激しいイビキ・呼吸停止や足のぴくつき・むずむず感は要注意
10．十分眠っても日中の眠気が強いときは専門医に
11．睡眠薬代わりの寝酒は不眠のもと
12．睡眠薬は医師の指示で正しく使えば安全
参考文献
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